Cumarines

In Nederland worden als orale antistollingsmiddelen acenocoumarol (Sintrom®) en fenprocoumon (Marcoumar®) gebruikt. Deze behoren tot de groep cumarines.

Acenocoumarol

Acenocoumarol is een kortwerkend oraal anticoagulans. De tabletten bevatten 1 mgr werkzame stof en zijn niet deelbaar. Het middel heeft de volgende eigenschappen:

• Het effect na de eerste toediening begint na 18-24 uur en is maximaal na 36-48 uur
• Het is kortwerkend, omdat de halfwaardetijd ongeveer 8-11 uur is
• Het einde van de werking is ongeveer 48 uur na de laatste dosis
• Door het kortwerkend karakter van acenocoumarol wordeen dosisverschillen snel opgemerkt
• De INR uitslagen kunnen meer schommelen dan bij fenprocoumon

Fenprocoumon

Fenprocoumon (Marcoumar) is een langwerkend antocoagulans. De tabletten bevatten 3 mgr vande werkbare stof en zijn deelbaar. Het middel heeft de volgende eigenschappen:

• Het effect na de eerste toediening begint na 24-48 uur en is maximaal na 48-72 uur
• Het is langwerkend, omdat de halfwaardetijd ongeveer 160 uur is
• Het einde van de werking is 1 tot 2 weken na de laatste dosis
• Fenprocoumon geeft weinig schommelingen van de INR

Werking cumarines

Cumarines beïnvloeden de vorming van vier stollingsfactoren (Factor II, VII, IX en X) door een deel van het vitamine K metabolisme te blokkeren. Vitamine K is noodzakelijk om deze stollingsfactoren te carboxyleren zodat ze actief worden en efficiënt in de stollingscascade kunnen participeren. Wanneer cumarines worden ingenomen, kan de lever nog steeds vitamine K gebruiken en verwerken maar is er veel meer vitamine K nodig om dezelfde hoeveelheid stollingsfactoren aan te maken dan voordien. Het lichaam verkeert dus als het ware in een toestand van chronisch vitamine K tekort.

Cumarines hebben echter geen invloed op de stollingsfactoren die al in het bloed aanwezig zijn. Ze verminderen de productie van de vernoemde stollingsfactoren maar de stolling (en dus de INR) zal pas reageren zodra de nog aanwezige stollingsfactoren beginnen af te nemen. Met name stollingsfactor II heeft een lange halfwaardetijd van 72uur. Dit betekent dat een behandeling met cumarines slechts na enkele dagen goed begint te werken.

Interacties van cumarinederivaten met andere geneesmiddelen

Kijk voor interacties van cumarinederivaten met andere geneesmiddelen op de website farmacotherapeutischkompas voor interacties.

Er is ook een lijst te vinden op de website van de Federatie Nederlandse Trombosediensten in samenwerkingsverband met het WINAP en en de Stichting Health Base (SHB). Kijk op http://www.fnt.nl/  ingang voor artsen, apothekers en specialisten en klik door naar Interacties.

Factoren van invloed op de instelling van cumarinederivaten

Indien de intensiteit van de instelling van cumarinederivaten tijdens de behandeling verandert of instabiel is, moet men denken aan veranderde omstandigheden bij de patiënt.

Het komt regelmatig voor dat na ontslag uit het ziekenhuis een dosisaanpassing van de cumarinederivaten noodzakelijk is, met name wanneer de mobiliteit toeneemt.

Het effect van voedingsgewoonten op de stabiliteit van de instelling van cumarinederivaten is niet altijd even duidelijk.

Beïnvloeding van het niveau van de instelling

Het niveau van de instelling kan beïnvloed worden door:

• onvoldoende therapietrouw
• wisselend tijdstip van inname van de tabletten (in geval van gebruik van acenocoumarol)
• intercurrente ziekten: zie hieronder
• interactie van cumarinederivaten met andere geneesmiddelen (zie elders)
• diarree
• sterk wisselende lichaamsbeweging
• grote veranderingen van lichaamsgewicht, sommige vermageringsdiëten
• verandering van leefomstandigheden (b.v. vakantie)
• emotioneel aangrijpende gebeurtenissen

De laatste vier punten zijn gebaseerd op de ervaring van trombosediensten.

De INR kan lager worden door:

• hypothyreoïdie
• verbetering van de leverfunctie
• uitbraken van de tabletten
• vergeten van de tabletten

Wanneer een patiënt vergeten is de tabletten in te nemen, moet de dosis de volgende dag niet zonder meer worden verhoogd, maar is het aan te bevelen de patiënt contact te laten opnemen met de trombosedienst. Wanneer een patiënt niet meer weet of de voorgeschreven dosering van de tabletten is ingenomen moet hem/haar ontraden worden deze dosering alsnog te nemen.

De INR kan hoger worden door:

• koorts
• cachexie, anorexie
• hyperthyreoïdie
• verslechtering van de leverfunctie door:
  • toenemend hartfalen
  • hepatitis
  • uitgebreide levermetastasen
  • levercirrose
  • cholestase
  • ernstig alcoholmisbruik