Ingrepenformulier voor huisartsen en specialisten

Stuur dit formulier minimaal 1 week vóór de ingreep naar TromboseZorg Dichtbij. E: info@tzd.nl

Naam en voorletters
Straat en huisnummer
Geboortedatum patiënt
BSN nummer patiënt
Aard van de ingreep of behandeling
Datum ingreep of behandeling
Ingreep klinisch / poliklinisch
Klinisch

Poliklinisch
Gewenste INR c.q. (na) bloedingsrisico tijdens de ingreep
TromboseZorg Dichtbij spreekt een dosering af met de patiënt om gewenste INR te bereiken.

INR 2,0-3,0: klinisch niet-significant (na) bloedingsrisico

INR >1.5 tot <2.0: laag (na) bloedingsrisico

INR <1,5: hoog (na) bloedingsrisico

Ander beleid, s.v.p.invullen in volgende tekstblok
Toelichting bij ander beleid
LMWH ter overbrugging, alleen bij hoog trombose risico
TromboseZorg Dichtbij bepaalt de dag van starten en bewaakt het moment van stoppen en geeft dit door aan de patiënt.

Nee

Ja
Naam en dosering LMWH
De behandelaar is verantwoordelijk voor het recept, het instrueren en regelen van de toediening van de LMWH.
Acenocoumarol / Fenprocoumon na de ingreep: voorstel via doseerbrief trombosedienst.
Acenocoumarol / Fenprocoumon na de ingreep: voorstel via doseerbrief trombosedienst. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelaar om het moment van herstart met VKA te bepalen. TromboseZorg Dichtbij heeft hierin een adviserende rol.
Ziekenhuis
Email adres
Ondertekening
Naam aanvrager, specialisme en telefoon/seinnummer invullen
BIG registratienummer ter controle
Overige opmerkingen

ZELFMANAGEMENT

Vacatures

Gedragscode