VEILIGE TROMBOSEZORG

BIJ U IN DE BUURT

INZAGE
IN UW DOSSIER GEBRUIK
ONZE
APP

Ingrepenformulier voor mondheelkunde

Ingrepenformulier voor tandartsen en mondhygiënisten

Stuur dit formulier minimaal 1 week vóór de ingreep naar de TromboseZorg Dichtbij. E: info@tzd.nl Zie ook: KIMO richtlijn antitrombotica

Naam patiënt
Adres, postcode en woonplaats
Geboortedatum patiënt
BSN nummer patiënt
Aard van de ingreep of behandeling
Datum en tijd van de ingreep of behandeling
Gewenste INR waarde voorafgaande aan de ingreep of behandeling
INR <3,5 volgens de KIMO-richtlijn antistolling

INR 2,0-2,5

INR <1,5
Eventuele opmerkingen van de behandelaar
Naam behandelaar
Telefoonnummer praktijk
Email adres
BIG registratienummer ter controle

ZELFMANAGEMENT

IETS VOOR U?

ZOEK JE MEER INFORMATIE?

Vacatures

Gedragscode

Privacyverklaring